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Apross: cada vez más reclamos van a la Justicia

16/06/2017

Día 19 de huelga de hambre. El médico Carlos Soriano protesta frente a Apross por la cobertura de una cirugía. A diario recibe el apoyo de vecinos, de entidades y de artistas.
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En 2016 se presentaron en los tribunales 126 demandas contra la obra social provincial. Este año ya hay casi una acción cada dos días. Prestaciones por discapacidad y por medicamentos, a la cabeza. La entidad señala que se aplican políticas de mayor control.

La huelga de hambre iniciada hace ya 19 días por el médico Carlos Soriano, afiliado obligatorio de la obra social provincial, en reclamo por el reintegro de prestaciones derivadas de una severa infección que determinó la pérdida de su globo ocular derecho y puso en riesgo su vida, abrió una caja de Pandora que las autoridades de la Administración Provincial del Seguro de Salud (Apross) no tuvieron reflejos para evitar.

Y es que el “efecto Soriano” –tal vez por tratarse de un profesional muy reconocido del Hospital de Urgencias o quizás por encarnar una necesidad de muchos– generó que numerosos afiliados a Apross con problemas prestacionales de distinta índole, algunos de ellos graves, se acercaran a la sede de la entidad donde el médico mantiene su protesta, para hacerle llegar su apoyo e incluso para dejar por escrito las dificultades que tienen para recibir asistencia.

Así, en pocos días, en las páginas del cuaderno de Soriano se acumularon decenas de testimonios de afiliados que manifiestan no haber recibido la asistencia que necesitan. Algunos reclaman por temas de discapacidad, otros por medicación o porque llegar a la prestación requerida implica sortear una carrera de obstáculos que muchas veces no están en condiciones de emprender.

De la misma manera, comenzaron a vitalizarse reclamos en las redes sociales, que al visibilizarse y tomar estado público fueron atendidos, y recién de ese modo se estarían encaminando hacia una solución.

Con alrededor de 612 mil afiliados, Apross es la obra social de mayor envergadura de la provincia, y de ella depende uno de cada cinco cordobeses.

Y a pesar de que los reclamos que llegan a la Justicia representan la punta de un iceberg del que sólo emergen los casos más graves, en 2016 cada tres días un afiliado presentó una acción de amparo contra la obra social, de acuerdo con los datos oficiales provistos por la entidad.

Si se consideran a su vez los amparos presentados en lo que va de este año, ya hay casi una demanda contra Apross cada dos días.

En concreto, el año pasado 
se presentaron 126 amparos, además de siete juicios ordinarios (cuatro por mala praxis y tres por reintegros) y otros dos amparos por mora, según informaron directivos de la obra social a pedido de La Voz.

Hasta la primera semana de este mes, las acciones de amparo iniciadas fueron 62, a las que se suman tres juicios ordinarios (dos por mala praxis y uno por reintegro) y un amparo por mora.

De datos parciales de la Justicia, correspondientes a 2015, 2016 y 2017, también surge que estas demandas se vienen incrementando año a año.

Ante la consulta sobre cambios que pudieran incidir en esa suba en la gestión de Apross, que desde diciembre de 2015 timonea el contador Raúl Gigena, se respondió que “se están llevando adelante políticas administrativas de mayor control y rigurosidad, con reajustes administrativos en los procedimientos”.

Pero se negó que eso responda a un ajuste económico. “Los fondos de Apross están para brindar las prestaciones, y lo que se busca es que se gaste de la mejor manera, para hacer más eficientes los recursos”, aseguraron los directivos.

Sobre las causas más frecuentes de amparos, señalaron que “la mayor parte de las veces se trata de prestaciones no nomencladas o que están nomencladas pero tienen un límite que se solicita aumentar”.

“La obra social tiene una cober­tura amplia que se revisa en forma periódica”, dijeron. Y afirmaron que “los tratamientos se van aggiornando , y hay medicamentos y protocolos que salen al mercado con gran celeridad y costos que son muy difíciles de absorber para los financiadores apenas salen, además de que deben ser aprobados por Anmat y demostrar la evidencia científica”.

 

Discapacidad y fármacos

Las prestaciones por discapacidad, que incluyen rehabilitación, hogar y asistencia educativa, 
son las que encabezan los amparos presentados y las que registran 
un aumento, ya que mientras en 2016 representaban el 39 por ciento 
del total de las demandas (49), 
este año ya alcanzan el 58 por ciento (36).

En segundo lugar, están los amparos por medicamentos no incluidos en el menú prestacional de Apross para diversas patologías, muchos de los cuales son oncológicos o de uso compasivo. Estas acciones rondan el 20 por ciento del total.

Pedidos de prótesis y de órtesis no incluidas; prestaciones de enfermería, y cirugías y estudios no nomenclados también se cuentan entre las demandas.

Las solicitudes vinculadas a fertilización asistida por situaciones no previstas en la cobertura de Apross, entretanto, representan alrededor del nueve por ciento de las acciones iniciadas.

Otros reclamos que no llegan a la Justicia se realizan en mesa de entrada, con presentaciones administrativas o en forma telefónica a través del call center .

Del total de llamados que receptan, el seis por ciento corresponde a reclamos por prestaciones, y en general se vinculan a cuestiones que están por fuera de la cobertura, según se informó. Otra queja frecuente, a su vez, se vincula a la demora en los turnos de especialidades, que en algunos casos puede ser de varios meses.

¿Cambios en la Justicia?

Desde el área de legales de Apross, advirtieron que “la amparización de la salud” excede a la obra social provincial, ya que es una preocupación no sólo en la Argentina, sino en varios países.

Sobre la postura ante las demandas, aseguraron que no todos los fallos en contra son apelados por la obra social. “No hay una política de apelar todo, pero sí cuando hay una norma que tiene que ser defendida”, dijeron, pero sin precisar el porcentaje de fallos que se recurren.

Además, señalaron que en los dos últimos años se observa un cambio significativo en la línea de jurisprudencia. “Ahora, la Justicia es menos laxa que antes en los fallos, ya que es más restrictiva y pide muchas más justificaciones para otorgar una cautelar”, afirmaron. “Tal vez se vincule con fallos de la Corte Suprema de Justicia que, si bien reconocen el valor del derecho a la salud en el marco de la Corte Interamericana de Derechos Humanos y los tratados internacionales, establecen que debe estar dentro de las normas administrativas que regulan la actividad”, consideraron.

Por otra parte, como novedad, informaron que desde el año pasado las dos cámaras en lo Contencioso Administrativo –donde se concentran todas las demandas contra el Estado provincial– están abriendo una instancia de conciliación. “Antes de pedir la contestación a la demanda, citan a las partes para ver la posibilidad 
de conciliar, y eso ha generado que se pueda rever cada caso”, indicaron.

1 de cada 5 cordobeses depende de Apross

612 mil afiliados tiene la obra social provincial en la actualidad.

500 mil afiliados obligatorios. Son mayoritariamente los empleados de la Provincia, de los municipios y los jubilados del sector público cordobés.

110 mil afiliados voluntarios. Son beneficiarios que se suman a la obra social en forma voluntaria. Más de la mitad son familiares de los afiliados obligatorios.

Presupuesto. $ 8.545 millones. Son los fondos presupuestados por Apross para 2017.

 Fuente: La Voz del Intrior
fm

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